扭到腳的前 72 小時：冰敷、熱敷與活動的判斷

重點整理

• 衛生福利部中央健康保險署：關節扭傷依 PRICE 原則處理，受傷後 48 小時內都是冰敷的最佳時機，每隔 2 至 3 小時冰敷 20 至 30 分鐘，並嚴禁推拿、按摩與熱敷（中央健康保險署）。
• 臺北榮民總醫院護理衛教：冰敷每次 15 至 20 分鐘、至少每 2 小時一次；72 小時後腫脹疼痛改善才熱敷，水溫約 40 至 45 度、每次 10 至 15 分鐘（臺北榮總健康 e 點通）。
• 2018 年國際踝關節扭傷臨床指引：單獨使用 RICE、單獨冰敷或單獨加壓，對疼痛、腫脹或功能都沒有證據顯示有正面影響；單獨冰敷無法增進功能或減少腫脹與休息時的疼痛（27 項隨機試驗、1,670 人）（Vuurberg 等，2018 指引）。
• 同一份指引：小腿石膏固定至少 4 週，結果比功能性支撐 4 至 6 週加上運動治療更差（22 項隨機試驗、2,304 人）；若為了止痛消腫而固定，最多 10 天（Vuurberg 等，2018 指引）。
• 101 人的隨機試驗：受傷第一週就開始運動治療者，第 1 週與第 2 週的腳踝功能分數優於標準的休息、冰敷、加壓、抬高處置；兩組 16 週內的再受傷率都是 4%（Bleakley 等，2010 隨機試驗）。
• 到急診照 X 光的腳踝扭傷病人，不到 15% 真的有骨折；渥太華踝關節規則的靈敏度接近 100%，可減少 30 至 40% 不必要的 X 光（統整 27 項研究、15,581 人）（Bachmann 等，2003 統合分析）。

扭到腳要不要去照 X 光？

醫師判斷要不要照 X 光，靠的是四個壓痛點加上一個動作：能不能自己走四步。這套判斷方式叫渥太華踝關節規則（Ottawa ankle rules），1992 年提出，用意是在不漏掉骨折的前提下，減少不必要的 X 光（Bachmann 等，2003 統合分析）。

會這樣做是因為：到急診照 X 光的扭傷病人，真正有踝部或中足骨折的不到 15%（Bachmann 等，2003 統合分析）。統整 27 項研究、15,581 位病人的結果顯示，這套規則的靈敏度接近 100%、特異度中等，使用後可以減少 30 至 40% 的 X 光（Bachmann 等，2003 統合分析）。2018 年的踝扭傷臨床指引也把它列為排除骨折的工具，適用於受傷後一週內（Vuurberg 等，2018 指引）。

這套規則是醫師用來決定要不要照 X 光的工具，不是讓民眾判斷「可以不用看醫生」的依據。自己在家壓不準位置，腫脹也會讓壓痛的感覺變得模糊。實務上的建議是：符合上面任何一項就直接就醫；都不符合但痛到影響走路，一樣可以先給醫師看（藥師建議）。

扭傷要冰敷還是熱敷？

前 72 小時以冰敷為主，先不要熱敷。但要知道冰敷的角色：它讓當下比較舒服，並不會讓韌帶長得比較快。

台灣兩份官方衛教的做法略有差異，方向一致：

依三份來源的文字整理。兩份台灣衛教給的是可操作的做法，國際指引給的是證據強度，兩者回答的問題不同。

國際指引的說法比較保留。2018 年更新的踝關節扭傷臨床指引寫得很直接：單獨使用 RICE、單獨冰敷或單獨加壓，對疼痛、腫脹或病人的功能，都沒有證據顯示有正面影響（Vuurberg 等，2018 指引）。細項的證據是：

• 冷療能不能減輕急性踝扭傷的相關症狀，證據不明確（33 項隨機試驗、2,337 人）（Vuurberg 等，2018 指引）
• 沒有跡象顯示單獨使用冰敷能增進功能，或減少腫脹與休息時的疼痛（27 項隨機試驗、1,670 人）（Vuurberg 等，2018 指引）
• 但冰敷搭配運動治療時，減少腫脹的效果優於熱敷（1 項隨機試驗、30 人）（Vuurberg 等，2018 指引）

把三份資料放在一起看，可以得到比較誠實的結論：冰敷值得做，因為它讓這幾天比較好過，也是台灣官方衛教的做法；但它不是恢復的關鍵，真正被指引強調的是後面的活動與運動治療。至於熱敷，指引沒有支持它用在剛扭傷的階段，台灣衛教則明確要求避開急性期——腫脹還在加重時加熱，只會讓腫更明顯（中央健康保險署）。

冰敷的操作細節：冰袋不要直接貼著皮膚，隔一層薄毛巾；冰到皮膚發紅、感覺麻木就先移開。感覺神經異常、循環不良或糖尿病患者，冰敷前先問過醫師或藥師（藥師建議）。

扭到腳可以走路嗎？前 72 小時怎麼活動

在能忍受的範圍內盡早活動，比完全不動好。這是目前證據最一致的一段。

101 位急性第 1 至 2 度腳踝扭傷病人的隨機試驗，把人分成兩組：一組受傷第一週就開始運動治療，另一組照標準的保護、休息、冰敷、加壓、抬高處置。結果是運動組的整體治療效果較佳，第 1 週與第 2 週的腳踝功能分數明顯較高；運動組在第一週走路的時間與步數也比較多。兩組在 16 週內的再受傷率相同，都是 4%（各 2 人）（Bleakley 等，2010 隨機試驗）。

固定的部分，2018 年指引的結論是（Vuurberg 等，2018 指引）：

• 小腿石膏固定至少 4 週，結果比功能性支撐 4 至 6 週加上運動治療更差（22 項隨機試驗、2,304 人）
• 短於 10 天的固定可以減少疼痛與腫脹，有它的價值；但若使用固定，最多 10 天，之後就要轉為功能性治療
• 功能性支撐（貼紮或護具）用 4 至 6 週優於固定，其中護具的效果最好
• 有人監督的運動治療優於被動的治療方式

台灣的衛教則把時間分得更細：急性期第 1 至 3 天立即停止活動、減少踩地；72 小時後「適度活動可以促進復原，活動要在能忍受之下逐漸增加」（臺北榮總健康 e 點通）。健保署則提醒，保護可以用貼紮或繃帶包紮固定，抬高傷處要高於心臟，而且受傷後 24 小時內盡可能保持抬高（中央健康保險署）。

這兩種說法看起來有落差，其實差在「痛不痛」這個門檻：研究裡的早期運動，是在治療人員指導下、在可忍受範圍內做的；衛教裡的減少踩地，針對的是還腫得厲害、踩下去就痛的那幾天。實務上的判斷點是——踩下去痛得讓你跛行，就還不到增加活動的時候；能平順走幾步、不用護著走，就可以慢慢加（藥師建議）。

為什麼受傷第 4 至 5 天要再看一次？

因為剛扭到的當天，理學檢查最不準。

2018 年的指引指出，韌帶受損的嚴重度以延遲到受傷後第 4 至 5 天的理學檢查最為可靠；判斷前距腓韌帶損傷的前抽屜試驗，在這個時間點做，靈敏度 84%、特異度 96%（Vuurberg 等，2018 指引）。剛受傷時腫脹與疼痛會干擾檢查，當下的「看起來還好」或「腫得很嚴重」，都不能直接換算成傷得輕或重。

實務上的意思是：第一次就醫排除骨折之後，如果第 4 至 5 天還是腫、還是痛、還是不太敢踩，那不是「再等等看」的訊號，而是回去讓醫師重新檢查的時間點（藥師建議）。

腳踝扭傷多久會好？會不會留下後遺症

疼痛通常在受傷後兩週內快速下降，但「不痛了」不等於「好了」。

2018 年指引整理的長期資料顯示，追蹤 1 至 4 年後（Vuurberg 等，2018 指引）：

各研究的比例範圍差異大，來自不同族群與追蹤方式；圖中顯示的是 2018 年指引整理的區間。

• 5% 至 46% 的人仍然會痛
• 3% 至 34% 的人再次扭傷
• 33% 至 55% 的人覺得腳踝不穩定

同一份指引也提到，大約只有一半的人在扭傷後會尋求醫療協助，而相當比例的人後來發展成慢性踝關節不穩定——也就是持續疼痛、腫脹或「腳踝突然軟一下」，並在第一次扭傷後至少 12 個月內反覆扭傷（Vuurberg 等，2018 指引）。另外，約 40% 的踝部外傷發生在運動當中（Vuurberg 等，2018 指引）。

所以前 72 小時只是開場。真正決定三個月、一年後狀況的，是接下來幾週有沒有做運動治療、有沒有在需要時使用護具（Vuurberg 等，2018 指引）。

哪些情況不要自己處理？

參考來源

• Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2018;52(15):956.
• Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003;326(7386):417.
• Bleakley CM, O'Connor SR, Tully MA, et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ. 2010;340:c1964.
• 衛生福利部中央健康保險署，〈肌肉拉傷、關節扭傷、脫臼及骨折〉
• 臺北榮民總醫院護理部健康 e 點通，〈扭傷之照護〉